Inschrijven – Huisartsenpraktijk Waspik – WASPIK
Huisartsenpraktijk Waspik
Wilhelminastraat 4a 5165 TJ
WASPIK
Spoed toets 1

Inschrijven

Inschrijfformulier

Via dit formulier kunt u een verzoek tot inschrijving in onze praktijk doen.
Probeer het formulier zo volledig mogelijk in te vullen en zo nodig ook het veld ‘opmerkingen’ te benutten.

Voor inschrijving houden wij ons aan de geldende regels qua afstand/bereikbaarheid, derhalve kunnen wij u in bepaalde omstandigheden vragen uzelf in te schrijven bij een andere huisartsartsenpraktijk.

Denkt u er ook aan om uw vorige huisarts op de hoogte te brengen van uw verhuizing?  Dit zorgt ervoor dat uw dossier gelijk doorgestuurd wordt na aanmelding bij ons en afmelding bij uw vorige huisarts.

LET OP: vergeet niet als u ingeschreven bent een profiel aan te maken in de patientomgeving zodat u ook uw zaken voor een deel online kunt regelen! Dan kunt u daarnaast ook gelijk gebruik maken van de UwZorgOnline-app ! Van harte aanbevolen!

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Waspik
Wilhelminastraat 4a
5165 TJ WASPIK

Toestemming

Datum van tekenen: 23-02-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord